SILA ISI MAKLUMAT DI BAWAH





*DAERAH:
BUTIRAN PLAINTIF ( PEMOHON )
*TARIKH DAFTAR PERMOHONAN:
HARI BULAN TAHUN
*NAMA PLAINTIF:
*NOMBOR IC PLAINTIF (BARU):
NOMBOR IC PLAINTIF (LAMA / POLIS / TENTERA):
NOMBOR TELEFON RUMAH :
*NOMBOR TELEFON BIMBIT :
* ALAMAT PLAINTIF:
* PEKERJAAN:
PEJABAT:
ALAMAT PEJABAT:
* HUBUNGAN PEMOHON DENGAN SIMATI:
* NAMA SI MATI:
* TARIKH MENINGGAL DUNIA:
HARI BULAN TAHUN
KETERANGAN HARTA SI MATI
KETERANGAN HARTA

NILAI (RM)

* JUMLAH HARTA SI MATI:
RM


KETERANGAN PEWARIS
NAMA PEWARIS

SANGKUTAN DENGAN SI MATI

PEGUAM:
ALAMAT PEGUAM: